学会观察 | 六个国家的慢病管理模式 - 产品中心

一、前言

近些年，因为人口老龄化问题越来越严重，加上经济快速发展的原因，人们生活节奏变得非常快，我国得慢性病的人一下子多了起来。慢性病在我国广泛传播，给医疗系统和整个社会经济发展都带来了很大的压力，所以必须赶紧加强慢性病的预防和治疗。现在国家已经在各个地方进行了慢性病防治的试点工作。学术探讨慢病统筹治理与干预的议题愈发清晰，众多研究者就我国慢病防控的实施路径分享了精辟观点。欧美国家在慢性病治理领域的探索起步更早，其实施经验通过实践验证效果显著，且获得全球范围的广泛赞誉，因此可借鉴其慢病治理的实践方式。接下来将介绍国内外数种典型慢病防控模式的概况。

二、国内慢病管理梳理

在慢性病治理方面，国内研究人士构想了诸多方案，并且开展过多样尝试，部分已产生显著的社会成果，课题组对国内慢性病治理方式的相关要素进行了归纳，具体信息展示在表1。

表1 国内慢病管理模式的梳理

管理模式

责任主体

主要做法

社区管理模式

社区卫生服务机构

1、成立慢病管理团队；

社区卫生服务中心运用诊疗室服务、公益性质检查以及无偿进行身体检查等多种方式，针对那些可能患有慢性疾病的人，会将其推荐到更高级别的医疗机构进行最终确诊。

3、慢病的分级管理；

4、慢病随访；

5、加强慢病患者的自我健康管理工作。

俱乐部式慢病管理

专科医生

1、患者可自愿加入俱乐部成为慢性病治疗的会员；

所有病例都以现行中国高血压、糖尿病成人血脂异常防治指南为依据进行诊断和用药，全科主治医生承担诊疗工作和健康指导职责，严格遵循相关规范。

俱乐部所有成员必须准时参与每月举行的健康知识授课和互动环节，另外能够获得免费检测血糖值、血压水平、体重的服务，并且免除就诊登记费用。

慢性病患者在干预启动前后都要进行规范的慢性病知识态度行为调查，同时检测相关观察指标，整个观察周期持续一年。

医院—社区慢病管理一体化模式

综合医院、社区卫生服务机构

第一医院选派了若干专科医师,社区卫生服务中心调配了全部全科医师,他们组建了一个联合工作组,一起负责社区内糖尿病患者的检查和治疗工作。

建立个人健康记录、提供基础健康维护服务，以及进行后续监测、干预和诊疗等任务，均由社区医疗服务机构的综合医师负责落实。

疾控中心－综合医院－社区卫生服务中心一体化管理

疾控中心、综合医院、社区卫生服务中心

已确诊为二型糖尿病的人，预计能活两年以上，没有智力问题，可以配合检查，并且会准时去医疗机构看病的，这些人要作为管理目标；

疾控机构承担总体统筹协调与质量把控职责，综合性医院提供专业领域的技术援助，社区医疗服务点负责糖尿病病患的诊疗及日常照护，各项任务分工明确。

社区医务人员会时常探望居民，大医院里经验丰富的医生会时常到社区医疗点提供技术支持，同时会评估社区里病人的病情以及治疗计划，并进行必要的修改，以此设立一个让糖尿病患者能方便地从社区医院转诊到大医院或者反向转诊的快捷途径。

4、加强糖尿病患者的自我管理知识和能力建设。

三级垂直管理模式

综合医院及其下辖的基层卫生服务机构

1.成立专职管理团队（专科医生、社区医生、护士）；

建立规范化的管理方法，涵盖高风险群体检测、糖尿病知识普及、确诊、调控、合并症发现和转介等环节。

要充分运用数字化管理平台，包括对病人血糖和糖化血红蛋白的检测，还有尿液中微量蛋白的化验，以及并发症的筛查工作。

4.开展糖尿病患者自我管理；

5.多渠道普及糖尿病基础知识（政府主导，街道牵头）；

运用PDCA这一管理思想持续改进管理团队,通过实施专病门诊回访、电话回访以及开展满意度测评等多元方式,逐步完善沟通环节,旨在提升病患再次就诊比例与血糖管理成效。

医院-社区-个人糖尿病一体化管理模式

综合医院、基层医疗卫生机构、患者

糖尿病的全面照护团队，汇集了医院内分泌领域的专家、功能恢复指导人员、膳食指导专家，社区医疗机构的签约医生和护理工作者，还有患者本人一起参与构建。

2、医院和社区信息共享；

医疗机构与基层单位划分了工作范围。在医疗机构这边，重点在于派遣各科专家为血糖异常者做出判断，并为他们量身打造调理计划，而在基层服务机构那边，核心任务在于执行基础层面的看管事务。

4、糖尿病患者个人自我管理，社区卫生人员会定期随访指导。

医院一社区一患者一志愿者一体化管理

医院、社区、

慢病患者

1、成立以慢病患者为主体的同伴支持互助小组；

由不同科室的资深医师、护理工作者、健康指导专家、膳食顾问以及体疗复原技师等专业人士构成的综合教学队伍，负责开展全面性的服务项目，确保医疗服务的连贯性和专业性，为患者提供全方位的诊疗支持，实现医疗保健工作的协同推进，注重医疗质量的持续改进，致力于提升患者的整体治疗效果和满意度，通过跨学科的合作模式，整合医疗资源，优化服务流程，为患者构建一个高效便捷的医疗环境，确保医疗服务的规范性和科学性，促进医疗保健事业的持续发展。

社区负责将慢性病患者进行归类，提出建议，并支持大医院多学科教学组的培养工作，同时，社区也为周期性举办的专家论坛和小组会议准备场地，帮忙负责人安排社区慢性病病友互助小组的各类活动。

4、以志愿者为始动因子辅助社区长效慢病管理。

区域医疗网内各级医疗机构联动，构建从县级医院到乡镇卫生院、社区卫生服务中心、居民家庭的连续性慢病管理机制，实现信息共享和资源整合，提升基层医疗服务能力，方便患者就近就医，促进健康管理服务均等化

县级医院

1、建立完整的乡镇居民电子健康档案；

构建“321”双向对接流程：以县级医疗机构为枢纽设立便捷通道，构建“321”对接体系，即基层医疗机构、乡镇卫生院→县级医院→高级别医院，一旦出现复杂病症须迅速与高级别医院专业团队联系。

乡镇居民依据个人及家庭电子健康档案实施分类，具体分为健康者、临界健康者以及慢性病患者，针对不同类别提供精准且个性化的健康管理方案。

区域化慢病防治模式

国家层面的机构

1、制定相关的方案、指南对地方机构的业务进行指导和监督等；

各地纷纷建设慢性病统筹治理标杆区域，以社区治理为根基，深度融入基础健康维护计划，系统推进生命年限评估、死亡诱因追踪、癌症发病统计等事务。

构建一个包含地方卫生管理机构、疾病控制单位、公共医疗机构以及社区医疗服务点等在内的慢性病管理体系，并持续对其进行优化和补充；

地方疾病管理机构依据当地慢性病发生情形和疾病负担情况，明确需要优先采取的慢性病防控措施，制定出具有针对性的地方防治方案和标准，以此作为当地慢性病循证依据的基础。

医院管理模式

综合/专科医院

1、体检了解患者健康状况；

2、筛查并发症；

3、开展病房健康教育，促使患者实现自我管理。

三、国外慢病管理梳理

（一）日本的慢病管理模式

1.基本概况

日本属于经济高度发达的国家，居民收入水平与福利待遇均十分优越，其社会医疗服务网络构建得较为周全。不过，伴随人口老龄化进程的加快，慢性疾病的困扰也日益突出。为了有效遏制这类疾病的蔓延，日本当局在2006年出台了专项健康检测及保健指导方案。该方案经过试点阶段的效果验证，于2008年4月正式在全国范围内铺开执行。

2.模式介绍

管理基础：特定健康检查、特定保健指导

特定健康检查，按照相关计划的要求，由医保组织，也就是国家和社会保障体系，针对40到74岁的参保人员，实施针对内脏脂肪的检测项目，并且每年开展一次体检。

专项健康建议：保险机构（国家、社会）针对特定体检识别出的高风险与低风险群体，需由专业健康顾问为不同对象制定个性化的指导方案。

模式特征：基于社会医疗保险的慢病管理模式

表1 日本慢病管理模式的梳理

责任主体

医疗保险机构

管理对象

投保人

管理流程

制定规划健康检查对象筛选保健指导评价

各级机构功能定位及分工

国家层面：需要制定科学合理的检查和保健规范标准等,要明确生活相关疾病的基本方针和具体体系,要支持各地区的管理工作。

地方当局：制定整体的健康推广方案，并负责相关人员的统筹安排；丰富健康推广计划的具体内容；

3.基层机构：健康知识的普及；实施癌症体检；

4.医疗保险机构：特定健康检查、特定保健指导的具体实施；

保障机制

法律提供保障：通过立法确立了政府在规划、推动、执行等环节的责任，界定了医疗机构的责任以及使用者应享有的权利和应承担的义务。涉及的法律包括《老人保健法》、《介护保险法》、《高龄者医疗确保法》、《健康增进法》等。

制度提供支持，积分体系用于管理特定健康建议，目的是监督执行者；经济奖惩机制针对医疗保险公司，将慢性病管理成效与资金奖惩直接关联；费用承担体系规定，特定健康检查和健康指导开支，国家承担三分之一，都道县承担三分之一，市村町承担三分之一，个人基本无需付费；评估机制要求，定期对特定健康检查和健康指导项目进行短期工作评估和长期效果评估。

（二）英国的慢病管理模式

1.基本概况

医疗体系概况：英国推行全民享有且无需缴费的公共医疗服务制度，该制度构成包含四个核心部分，分别是基层医疗保健网络、专业诊疗机构系统、资金筹措与结算机制以及药品供应与监管系统。此外，英国施行高度集中的行政体制，所有医疗单位均归国家所有，这些医疗机构的从业人员都被归类为公共卫生系统的成员。

卫生服务供给状况：NHS主要依靠国家财政拨款来均衡配置医疗资源和医疗开销，确保所有国民享有无偿的基础医疗服务，这本质上是一种全民无需付费的医疗体系。当前NHS的医疗架构采用分层保健模式，结构呈金字塔状，具体分为三个层级。基础卫生服务是NHS医疗系统的核心，主要由社区医生在诊所进行，承担日常健康维护工作；专业医院构成二级医疗，其作用是为患者提供住院床位并实施治疗，服务项目涵盖紧急救治、门诊诊疗、短期住院以及长期护理；三级医疗则由不处理常规病症的专科机构提供，专注于诊治疑难杂症的专业医疗服务。英国处理慢性病症的医疗活动，大多在基层医疗点实施，这些点提供了全国四分之八的诊疗量，却只占用了五分之二十的医疗投入。

2.模式介绍：社区慢病管理模式

表2 英国慢病管理模式的梳理

责任主体

社区全科诊所

管理对象

社区居民

管理流程

疾病识别与筛查综合评估综合管理

具体做法

以COPD为例：

专业的组织机构负责拟定COPD的诊疗规范，为综合医疗小组提供借鉴，其中包含对疾病全程照护步骤的详尽说明。

患者自主维护健康：在医疗保健工作者指导帮助下，个人开展若干预防性或治疗性医疗保健行为，以促进身心状态良好。

社区护士实施层级划分：健康助理、基础护士、专科护士、高级护士是不同岗位，他们配合社区全科医生，共同负责完成大部分日常事务。

4.全科医生管理：对患者的全面管理。

保障机制

体系支持：规范的层级医疗服务体系，专业的基层医师能力评估机制，以及综合诊疗点工作成效评定规范，

2.信息平台：全国统一，功能齐全。

（三）美国的慢病管理模式

1.基本概况

美国医疗系统以商业运作为主，同时兼顾政府职能，其核心是私人保险机制。该体系包含两个层面，主要依靠商业保险运作，政府则通过社会医保为特定人群提供保障。政府针对特殊人群的社保和医疗援助主要有两种安排，分别是照顾医疗的安排，以及援助医疗的安排。

医疗供给状况：美国医疗体系以民营为主导，所以私立医疗机构非常普及。这类机构主要接待有稳定职业、持有保险的中高收入群体及其亲属。它们配备尖端设备器材，拥有高素质人才队伍，并且能够提供高效优质的诊疗。资金来源主要是个人保险金和患者直接支付费用。公立医疗机构由政府部门运营，仅占总数的四分之一强，多部署在医疗资源匮乏的区域，主要面向军人、老年群体、贫困居民以及少数族裔等特定人群。

卫生管理架构：联邦层面的管理机构仅承担有限职责，而地方层面的权力更为集中，涉及州、市及县等行政区域。医疗体系的管理方式体现为非政府主导，专业组织发挥着关键作用，呈现出一种自基层逐级上行的运作机制。

2.模式介绍：基于医疗保险的慢病管理模式

表3 美国慢病管理模式的梳理

管理模式

保险公司—医疗机构管理模式

病案管理模式

责任主体

保险公司、医疗机构

病案管理师

管理对象

被保险人

病情严重复杂以及医疗风险、社会风险和经济风险极高的患者

管理流程

对投保人进行体检—综合评估—指导病人自我保健

病案选择一评估健康状况一制定管理计划—多方照护管理协调

具体做法

1.保险公司和医疗机构合作；

保险行业，在健康管理方面，所需服务支出由投保人缴纳的保费承担，相关费用从其投保成本中列支。

3.医疗机构：对投保人进行健康检查，指导病人进行自我保健；

主要依靠计算平台和万物互联达成健康数据的采集，并开展健康维护工作。

1.根据风险水平选择患者；

2.评估患者健康情况，从而确定其医疗、社会照护和管理需要；

制定个人管理计划时，需要病案管理师、患者、全科医师、照护者等，共同商议并权衡各种因素，最终形成方案，并且要全面考虑，不能遗漏任何重要环节，整个过程要细致入微，确保计划周密可行，这样才能更好地实施。

4.根据计划进行管理。

（四）德国的慢病管理模式

1.基本概况

德国实行社会医疗保险制度，医疗保健服务以公共医疗机构为主导，实行严格的管理和标准化运作，并且覆盖面非常广，所有国民都能获得免费服务。医疗系统运行所需经费，主要依靠雇主与雇员共同缴纳的保险费用来支撑。

卫生服务供给状况：德国基层医疗供给体系呈现多样化特征。疾病预防控制中心承担公共卫生事务、传染病防控与管理职责；诊所医疗服务主要由全科医生承担；住院医疗服务由多家医院协同提供；妇女儿童医疗则由全科医生、医院及独立医师团体共同负责。

卫生管理架构：行政机构担当核心监管者，其核心职责在于拟定法规以及规划医疗方针，不过整个系统的监管、运行及落实均由疾病控制机构负责。疾病控制机构作为医疗服务的采购方，拥有较大影响力，它通过同医疗机构联盟、医师组织与制药企业组织缔结服务采购协议，以此调控医疗服务水准及成效。因此国家对于医疗保健领域的调控多采取迂回方式，权威单位在医疗保健体系运作中担当关键职责，该体系的建立过程是自基层逐级推上的。

2.模式介绍：以立法规范为基础的慢病管理模式

表4 德国慢病管理模式的梳理

责任主体

家庭医生、临床医师

管理对象

慢性病患者

管理流程

经家庭医生确诊—患者注册—纳入管理计划—综合管理—结果评估

具体做法

依法规范慢性病管理：

1.规范病种管理（规定纳入管理的疾病需要满足6个条件）；

2.规范服务提供者（规定各级服务提供者及机构的职责）；

建立质量监管与考核机制，针对服务供给方、需求方等实施检验、评定。

保障措施

政策支持：相关部门制定法规，使慢性病照护方案归入公共福利体系。

（五）芬兰的慢病管理模式

1.基本概况

医疗保障机制：在芬兰，公共福利与医疗保健项目主要依靠政府财政支持的城市福利服务运作，同时，众多商业公司及非官方组织也参与其中，共同提供医疗相关服务。

卫生服务供给状况：地方当局承担着统筹社会福利与医疗保健服务的职责，既可以单独开展服务组织工作，也能联合市镇当局组成地方合作市政机构；此外，地方当局还有权将服务委托给其他地方市政单位、社会团体或私营服务机构承担。医疗机构负责供应专业医疗护理，其提供的服务内容不属于基层医疗范畴。私人医疗服务是公共医疗服务的一种补充形式。企业、非营利机构以及基金会等私人机构，可以与地方政府合作，将服务直接提供给患者。不过，私人医疗服务机构必须获得官方许可。然而，个体执业的医疗服务提供者，以及从事法定职业健康服务的用人单位，则无需办理许可证。

卫生管理机制：国家福利及卫生监管单位Valvira承担着对国家福利与医疗保健服务的监管职责，同时负责对私立与公立福利及医疗机构的监督，包括诊疗中心、私立医生手术科室、养老院、医院以及医疗人事部门等。芬兰借助建立严谨的法律条文来确保医疗器械、药品及血液制品的应用安全，并对医药行业施行有力的管控。该国整个管理体系构建过程中，政府部门发挥着领导作用，形成了一种由上至下的管理模式。

2.模式介绍：以社区为基础的慢病管理模式

表5 芬兰慢病管理模式的梳理

责任主体

公共部门/私人企业/非政府机构

管理对象

社区居民

管理流程

创造健康的环境—引导建立健康生活方式—提供优质卫生服务

具体做法

芬兰着力营造良好的生存条件，主要依靠推行规章制度来实现这一目标，同时注重相关政策法规的制定与执行，以此保障环境的健康与平衡，确保居民享有高品质的生存空间，这种做法体现了国家层面的长远规划与持续投入，旨在构建一个可持续发展的社会体系，让民众在安全稳定的环境中安居乐业，这种策略的有效性也得到了国际社会的广泛认可，成为其他国家借鉴的典范，充分展示了芬兰在环境保护方面的卓越成就和领先地位。

构建良好生活模式：芬兰运用社区内部分可支配的条件，促使家庭与个人主动介入，创设有助于慢性病防控的文化氛围与社会氛围，

提供优质医疗保健：主要由具备专业资格的公共卫生护理人员负责健康服务，确保服务品质。